シニアライフアドバイザー訪問相談・見学同行のお申し込み

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最適な施設をご紹介するため、ご入居を検討されている方のお身体の状態やご予算、入居希望地域についても必ずお答えください。

実際にご入居される方についてお応えください

ご入居される方がご相談される方と同じ場合はこちらにチェックを入れてください。

ご年齢
性別	男女夫婦で入居
ご相談者との続柄
要介護認定	有り無し
お身体の状態	自立要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
認知症の有無	無し不明軽度中度重度
ご入居者のその他ご状態	その他状態について具体的にありましたらご入力ください。

訪問希望日時等がございましたらご記入ください。また、その他ご要望をご記入ください。

【受付時間】9：00～19：00（月～土曜日）

メール、FAXによるご質問、ご相談は24時間受付中。お気軽にお問合わせ下さい。相談はすべて無料※です！（※シニアラフアドバイザー訪問相談は実質無料となります。）

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